Приложение 6. Медицинское заключение по освидетельствованию работника, оформляющего на работу в порядке переселения в другую местность

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по содействию безработным гражданам
и безработным гражданам и членам их семей
в переезде в другую местность для трудоустройства
по направлению органов службы занятости

Медицинское заключение
по освидетельствованию работника, оформляющего на работу в порядке переселения в другую местность

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

2. Место жительства ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

3. Освидетельствован для работы в качестве _____________________________________

____________________________________________________________________ _________

4. Заключение медицинской комиссии:

Гражданин (ка) _________________________________ годен (не годен)

к работе в качества _____________________________________________________________

и может (не может) проживать в природно-климатических условиях ____________________

____________________________________________________________________ ___________

Если не годен к работе или не может проживать по новому месту, то указать медицинское противопоказание к направлению на работу в порядке переселения._____________________________________________________________ _____________

Члены комиссии:

___________________ (ФИО)

__________________________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

__________________________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

__________________________________ (подпись)

Председатель комиссии:

________________________________ (ФИО)

______________________ (подпись)

М.П.	"___" ________________201__г.