Приложение 5. Заявление о переселении семьи

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по содействию безработным гражданам
и безработным гражданам и членам их семей
в переезде в другую местность для трудоустройства
по направлению органов службы занятости

Директору государственного бюджетного
учреждения "Центр занятости населения
____________________________________"

(город, район)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
о переселении семьи

Прошу оказать содействие в переселении меня и моей семьи в

____________________________________________________________________ ______

(наименование хозяйства вселения)

___________________________________________________ области (края, республики)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

6. Специальность __________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________

8. Последнее место работы, должность _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

9. Состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение	Год рождения	Последнее место работы, должность

С условиями переселения, материальной ответственностью при выбытии из хозяйства вселения до истечения трехлетнего срока вселения ознакомлены

____________________________________________________________________ ____

(подписи всех трудоспособных членов семьи)

"___" _________________ 201 __ г.

Семья гражданина ________________________________________________________

соответствует условиям переселения в _______________________________________

(наименование хозяйства вселения)

____________________________________________________________________ ______

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста органа службы занятости)

Выдать семье гражданина __________________________________________________

переселенческий билет N ______ от " ___" ___________________ 201 __ г.

Руководитель территориального органа службы занятости населения

___________ М.П. (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)

Подтверждения о принятии на работу трудоспособных членов семьи:

В соответствии с приказом N _____ от " ___" _____________ 201 __ г.

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

принят на работу в качестве ______________ в ________________________________

(наименование хозяйства вселения)

В соответствии с приказом N _____ от " ___" ______________ 201 __ г.

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

принят на работу в качестве ______________ в ________________________________

(наименование хозяйства вселения)

В соответствии с приказом N _____ от " ___" _____________ 201 __ г.

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

принят на работу в качестве ______________ в ________________________________

(наименование хозяйства вселения)

Инспектор центра занятости населения _______________________________________

____________________________________________________________________ _____

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

" ___" ______________ 201 __ г.