Приложение 4. Заявка на предоставление права пользования участками недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 22 декабря 2017 г. - Приказ Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области от 20 декабря 2017 г. N 702

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
по исполнению государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр, содержащими
общераспространенные полезные ископаемые

(с изменениями от 20 декабря 2017 г.)

Заявка оформляется

на фирменном бланке заявителя

с указанием исходящего номера и даты

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных отношений

Оренбургской области

ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ
УЧАСТКАМИ НЕДР ДЛЯ ЦЕЛЕЙ СБОРА МИНЕРАЛОГИЧЕСКИХ, ПАЛЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ГЕОЛОГИЧЕСКИХ КОЛЛЕКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Заявитель ___________________________________________________

полное официальное наименование заявителя, если заявка подается от простого товарищества, то перечисляются все его участники

просит предоставить право пользования недрами с целью

____________________________________________________________

вид пользования недрами (для сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов)

____________________________________________________________

наименование участка недр (месторождения) с указанием вида полезного ископаемого

Предполагаемый срок

пользования недрами (лет) ____________________________________

Наименование геологических

коллекционных материалов ____________________________________

Цель сбора (научно-исследовательская,

учебная, познавательная и др.) _________________________________

Почтовый адрес заявителя _____________________________________

Адрес электронной почты заявителя _____________________________

Телефон, факс заявителя _______________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон _____________________________

К заявке прилагаются:

____________________________________________________________

опись документов, прилагаемых к заявке

Приложение: на _____ листах.

Ф.И.О., должность и подпись

уполномоченного лица Заявителя, _____________________________