Приложение. Заявление на получение единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала

Приложение
к порядку осуществления единовременной
выплаты за счет средств регионального
материнского капитала

Министру социального развития

Оренбургской области

_____________________________

__________________________________________________________________

(наименование территориального уполномоченного органа)

Заявление
на получение единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

1. Статус

____________________________________________________________________ _____________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

____________________________________________________________________ _____________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________ _____________

4. Серия и номер сертификата

____________________________________________________________________ _____________

5. Дата выдачи сертификата

____________________________________________________________________ _____________

6. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

____________________________________________________________________ _____________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _____________

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу произвести единовременную денежную выплату за счет средств регионального материнского капитала в размере _____________ рублей ______ копеек.

____________________________________________________________________ _____________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее _______________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

____________________________________________________________________ _____________,

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей), _________________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

____________________________________________________________________ _____________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

____________________________________________________________________ _____________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________ _____________

(указать - не принималось (принималось)

_____________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6.____________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

8. ___________________________________________________________

9. ___________________________________________________________

10. __________________________________________________________

11. __________________________________________________________

12. __________________________________________________________

Выплату произвести путем зачисления на лицевой счет

N |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

банка _________________________________________N _______________

Реквизиты банка:

ИНН |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| КПП |_|_|_|_|_|_|_|_|_| БИК _|_|_|_|_|_|_|_|_|

р/с |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| к/с N |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_____________ (дата)

__________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

____________________________________________________________________ ___

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

____________________________________________________________________ ___

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________ (дата приема заявления)

________________________ (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление для получения единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина):

_______________________________________________________ зарегистрированы

____________________________________________________________________ ___

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________ (дата приема заявления)

________________________ (подпись специалиста)