Приложение N 6.1. Заявление

Приложение N 6.1
к административному регламенту
предоставления государственной

услуги "Выдача гражданам
удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС",
утвержденному приказом
от 6 августа 2012 г. N 156

Начальнику управления

социальной защиты населения

_____________ района (города)

__________________________

(Ф.И.О.)

От

Фамилия

Имя Отчество

Домашний адрес:

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, так как я являюсь вдовой (вдовцом) умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю заверенные ксерокопии:

1. Паспорта (страница с указанием Ф.И.О., места жительства);

2. Удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

3. Свидетельства о браке;

4. Свидетельства о смерти;

5 Другие документы

Подпись заявителя __________________/________________________/

подпись