Приложение N 6.1. Заявление

Приложение N 6.1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
получившего или перенесшего
лучевую болезнь или другие
заболевания, связанные
с радиационным воздействием
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС;
ставшего инвалидом",
утвержденному приказом
от 6 августа 2012 г. N 156

Начальнику управления

социальной защиты населения

_____________ района (города)

__________________________

(Ф.И.О.)

От

Фамилия

Имя Отчество

Домашний адрес:

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, так как я вдова (вдовец) умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, являвшегося инвалидом.

К заявлению прилагаю заверенные ксерокопии:

1. Паспорта (страница с указанием Ф.И.О., места жительства).

2. Удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

3. Свидетельства о браке;

4. Свидетельства о смерти;

5. Другие документы

Подпись заявителя __________________/________________________/

подпись