Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне",
утвержденному приказом
от 6 августа 2012 г. N 156

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(наименование, серия, номер документа,

____________________________________________________________________ ________

кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: _________________________________________

____________________________________________________________________ ________

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии):

____________________________________________________________________ ________

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная

____________________________________________________________________ ________

(накопительная) эффективная доза облучения)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись)		(Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.