Приложение 3. Форма заявления на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург"

Приложение 3
к приложению к постановлению

администрации города Оренбурга
от 17 октября 2012 г. N 2676-п

(с изменениями от 9 апреля 2015 г.,
18 ноября 2016 г., 17 августа 2017 г.)

Начальнику управления по

размещению наружной рекламы и

объектов наружной информации

администрации города Оренбурга

От _____________________________________

_______________________________________

адрес проживания (место нахождения):

_______________________________________

паспорт: серия ________ N ________________

когда и кем выдан _______________________

_______________________________________

реквизиты юридического лица

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

телефон: _______________________________

адрес электронной почты: ________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург", на основании следующих сведений и документов:

1. Сведения о Заявителе

1.1. Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. физического лица

ИНН

ОГРН

1.2. Юридический адрес/ Место жительства

1.3. Фактический адрес

1.4. Сведения о руководителе - Ф.И.О., должность

1.5. Телефон

1.6. E-mail

1.7. Банковские реквизиты

Наименование банка

ИНН

БИК

КПП

Расчетный счет

Корреспондентский счет

2. Сведения о рекламной конструкции

2.1. Вид и тип рекламной конструкции

2.2. Адрес установки рекламной конструкции

2.3. Характеристики рекламной конструкции

Размер

Количество информационных полей/сторон

Освещение

внешнее

внутреннее

без освещения

иное

2.4. Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

2.5. Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция

Вид документа

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер

2.6. Сведения об оплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург"

Дата оплаты

Номер платежного поручения

Результат предоставления услуги выдать:

в МКУ "Реклама-Оренбург" ____________

в ГАУ "МФЦ" ________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после подписания заявления. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

______________

(подпись заявителя)

Документы приняты "___" __________ 20___ г.

под N ______

Специалист органа местного самоуправления
	(подпись)		(расшифровка фамилии)

Документы приняты в ГАУ "МФЦ":

"____" __________ 20___ г. Регистрационный N _________

Специалист ГАУ "МФЦ"
	(подпись)		(расшифровка фамилии)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail ________________(если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _______________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного

государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)