Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 11 июня 2015 г. N 1465-п

(с изменениями от 21 сентября 2017 г.)

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление земельного
участка, на котором расположены
здания, сооружения"

Начальнику ДГиЗО

администрации

города Оренбурга

____________________

Заявление
о предоставлении земельного участка, на котором расположены здания, сооружения

от ________________________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

паспорт: ____________ N _______________ выдан _______________

серия, номер

___________________________________________________________

(кем, когда)

___________________________________________________________

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН)

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

действующего(ей) от имени ___________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

на основании ______________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: _________________________________________

___________________________________________________________

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером

___________________________________________________________

площадью _________________________________________________

по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________

(адрес и описание местоположения земельного участка)

На земельном участке расположены здания, сооружения либо помещения в них:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

которые принадлежат заявителю на праве: ______________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на нескольких видах прав:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Цель использования земельного участка:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом (нужное подчеркнуть):

- в ДГиЗО;

- в ГАУ "МФЦ";

- почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

- отправлением по электронном почте (в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах)

"Даю согласие оператору персональных данных - МКУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг. Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МКУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет"