Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 24 апреля 2017 г. N 1373-п настоящее приложение дополнено приложением 1, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 17 октября 2012 г. N 2678-п

Сведения о заявителе:

_________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица

зарегистрированного в качестве индивидуального

предпринимателя)

полное наименование организации и

организационно-правовой формы юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

_________________________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________

(вид документа)

_________________ _______________________________

(серия, номер)

_________________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

Сведения о государственной регистрации юридического

лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________

ИНН _____________________________________________

Контактная информация

тел. _____________________________________________

эл. почта _________________________________________

адрес места нахождения (регистрации)

_________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта _______________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа ________________________________________

адрес объекта _____________________________________________

(адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром, с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса, при наличии)

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером __________

__________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии))

При этом сообщаю, что строительство осуществлялось на основании:

Градостроительного плана земельного участка:

от ___________________________ N ___________________________

утвержденного _____________________________________________

Проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства),

утвержденного _____________________________________________

от ___________________________ N ___________________________

Проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства),

утвержденного _____________________________________________

от ___________________________ N ___________________________

Заключение органа государственного строительного надзора:

от ___________________________ N ___________________________,

утвержденного распоряжением от ________________ N __________,

Заключение федерального государственного экологического надзора

от ___________________________ N ________________ (при наличии)

Право пользования землей закреплено _______________________

__________________________________________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Технический план объекта капитального строительства (обязательно предоставляется подлинник документа на бумажном носителе и в форме электронного документа в ХМL формате, заверенного усиленной электронной подписью кадастрового инженера)

от ______________________________________________________.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось

__________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы производились в соответствии с договором:

от "___________________________" 20___ г. N ________________

__________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

__________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___________________________" ______ г. N ________________

Строительный контроль в соответствии договором от "________" ______ г.

N ________________ осуществлялся _________________________

__________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) _________________________________________

Протяженность: ___________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)

__________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

__________________________________________________________

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

__________________________________________________________

Обязательное приложение: опись прилагаемых документов.

Для направления информации в органы местного самоуправления муниципальных образований в соответствии с требованиями ст. 56 Градостроительного кодекса РФ обязуюсь предоставить все прилагаемые документы на электронном носителе (СD-дисках) в количестве равном количеству муниципальных образований.

Застройщик:
(наименование должности руководителя) для юридического лица		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. (для юридического лица (при наличии))				"___" ___________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(фамилия и инициалы)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

Лично;

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - __________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)