Приложение N 1. Заявление на получение аттестации эксперта, привлекаемого министерством социального развития Оренбургской области к проведению мероприятий по региональному государственному контролю (надзору) в сфере социального обслуживания на территории Оренбургской области в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 12 мая 2015 г. N 172

Форма заявления
об аттестации эксперта

Министерство социального

развития Оренбургской области

адрес: г. Оренбург, ул. Терешковой, 33

Заявление
на получение аттестации эксперта, привлекаемого министерством социального развития Оренбургской области к проведению мероприятий по региональному государственному контролю (надзору) в сфере социального обслуживания на территории Оренбургской области в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

2. _________________________________________________________________

(адрес места жительства заявителя)

3. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя: _____________

___________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

4. _________________________________________________________________

(номер телефона заявителя)

5. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _____________________

6. _________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика заявителя)

7. Заявляемая область экспертизы: ____________________________________

___________________________________________________________________

(указывается область экспертизы в соответствии с перечнем видов экспертиз,

___________________________________________________________________

утвержденных приказом Министерства социального развития Оренбургской области)

8. Вид государственного контроля (надзора): ____________________________

___________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___" ______________ 20___ г.

_________________________ (подпись)

К заявлению прилагаются копии следующих документов

по описи от "___" ______________ 20___ г.:

___________________________________________________________________,

(копии документов, подтверждающих соответствие критериям аттестации экспертов)

утвержденных приказом минсоцразвития Оренбургской области.

____________________________

Заявление составлено "___" ______________ 20___ года

_________________ _______________________________

(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)