Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление порубочного билета"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 20 июня 2016 г. N 1785-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 ноября 2012 г. N 3114-п

(с изменениями от 20 июня 2016 г.)

Форма заявления о предоставлении
муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета"

В администрацию ______________________________ округа

города Оренбурга

От _________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: _________________________

____________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

Паспорт: ____________ N _____________________________

серия, номер

выдан ______________________________________________

(кем, когда)

____________________________________________________

организационно-правовая форма, полное наименование и

адрес места нахождения, реквизиты регистрационных

документов (для юридических лиц)

(ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем

является иностранное юридическое лицо)

____________________________________________________

____________________________________________________

действующего(ей) от имени ____________________________

на основании _________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата

____________________________________________________

выдачи, номер

____________________________________________________

контактный телефон: __________________________________.

Заявление

Прошу предоставить порубочный билет с целью вырубки (повреждении) зеленых насаждений, произрастающих по адресу:

______________________________________________________________,

в связи с _____________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Выбранный заявителем способ предоставления результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

1. В виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении.

2. В виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления.

3. В виде электронного документа, размещенного на официальном сайте администрации города Оренбурга, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

4. В виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

Приложение: __________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

"Даю согласие операторам персональных данных - администрации Южного округа города Оренбурга, администрации Северного округа города Оренбурга, отделу охраны окружающей среды администрации города Оренбурга на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

"___" _____________ 20___ г.

___________________