Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения муниципального образования "город Оренбург" тяжеловесного транспортного средства, масса которого с грузом или без груза и (или) нагрузка на ось которого более чем на два процента превышают допустимую массу транспортного средства и (или) допустимую нагрузку на ось, за исключением движения самоходных транспортных средств с вооружением, военной техники, транспортных средств Вооруженных Сил Российской Федерации, осуществляющих перевозки вооружения, военной техники и военного имущества

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 ноября 2017 г. - Постановление администрации города Оренбурга от 29 сентября 2017 г. N 3890-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 18 декабря 2012 г. N 3270-п

(с изменениями от 29 сентября 2017 г.)

Начальнику управления

строительства и дорожного хозяйства

администрации города Оренбурга

А.С. Панфиловой

460000, г. Оренбург, ул. Постникова, д. 19

___________ (регистрационный номер)

_________________ (дата регистрации)

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения муниципального образования "город Оренбург" тяжеловесного транспортного средства, масса которого с грузом или без груза и (или) нагрузка на ось которого более чем на два процента превышают допустимую массу транспортного средства и (или) допустимую нагрузку на ось, за исключением движения самоходных транспортных средств с вооружением, военной техники, транспортных средств Вооруженных Сил Российской Федерации, осуществляющих перевозки вооружения, военной техники и военного имущества

Наименование (включая сведения о документе, удостоверяющем личность, а в случае обращения уполномоченного представителя - реквизиты доверенности), адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ____ перевоз (...) по маршруту с __________ по __________

на срок с __________ по __________ без ограничения числа перевозок

Категория груза _______________________ характеристика груза (наименование, габариты, масса) _______________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) __________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

расстояние между осями 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9 _ в метрах,

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ в тоннах;

полная масса _________ т, в том числе: масса тягача ______ т, масса прицепа (полуприцепа) _______ т;

габариты: длина _____ м;

ширина _____ м;

высота _____ м;

радиус поворота с грузом _________ м.

Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч

Вид сопровождения ____________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (прилагается к заявлению).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку:

Дата подачи заявки __________________

М.П.

Адрес заявителя для получения расчета размера вреда, причиняемого транспортным средством при движении по установленному маршруту, и иных уведомлений:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Расчет будет получен лично

Расчет направить по электронной почте: ____________________

,

адрес получения запрашиваемых документов:

ответ на запрос будет получен лично

,

ул. Постникова, д. 19

,

Шарлыкское шоссе, 1/2

,

ответ на запрос отправить по почте:

___________________________________________

,

уведомление об исполнении запроса направить по электронной почте:

___________________________________________

,

уведомить об исполнении запроса по телефону: ____________________

"___" ___________ 20___ г.

__________________ (подпись)

__________________ (Ф.И.О.)