Приложение 3

Приложение 3
к приложению к распоряжению
администрации города Оренбурга
от 17 мая 2012 г. N 15-р

Форма
акта приема-передачи печатей, штампов и факсимиле
________________________________________________________________________
(наименование отраслевого (функционального) или территориального органа администрации города Оренбурга)

В связи с убытием в _________________________________________________________ (отпуск, командировка, болезнь и т.п.), на основании _______________________________________________________________ (распоряжение администрации города Оренбурга от ________ N ________, приказ, листок нетрудоспособности и т.п.) _____________________________________________________ (ФИО, должность ответственного за пользование печатями, штампами и факсимиле) передал(а), а ______________________________________________________________ (ФИО, должность лица, которому передается печать, штамп, факсимиле) принял (а) на период с "____" __________ 20___ года по "___" __________ 20___ года на хранение и использование следующие печати, штампы и факсимиле (поставить соответствующий оттиск):

Оттиск факсимиле

Оттиск штампа

Печати, штампы и факсимиле находятся в исправном состоянии.

Передал (а): _________________ (подпись) _________________________ (инициалы, фамилия)

Принял (а): _________________ (подпись) __________________________ (инициалы, фамилия)

_______________ (подпись) ______________________ (инициалы, фамилия руководителя органа администрации города Оренбурга)

В связи с прибытием "____" __________ 20 __ года из __________________________________________ (отпуск, командировка, болезнь и т.п.), _____________________________________________________ (ФИО, должность) передал (а), а _____________________________________________________ (ФИО, должность ответственного за пользование печатями, штампами и факсимиле) принял (а) вышеперечисленные печати, штампы и факсимиле.

Печати, штампы и факсимиле находятся в исправном состоянии.

Передал (а): _________________ (подпись) _________________________ (инициалы, фамилия)

Принял (а): _________________ (подпись) __________________________ (инициалы, фамилия)

_______________ (подпись) ______________________ (инициалы, фамилия руководителя органа администрации города Оренбурга)

Настоящий акт составлен в одном экземпляре.

Заместитель главы администрации - руководитель аппарата администрации города Оренбурга

С.Г. Калмыков