Приложение 4. Акт проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр

Приложение 4
к Административному регламенту

____________________________	"___" _____________ 20___ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
	____________________________
	(время составления акта)

Министерство природных ресурсов, экологии и

имущественных отношений Оренбургской области

Дом Советов, г. Оренбург, 460015

Акт
N ____
проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр

"___" _____________ 20___ г.	____________________________
	(место проведения проверки)

На основании

________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

проверка в отношении

________________________________________________________________

(плановая/внеплановая; документарная/выездная)

________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование проверяемой организации - пользователя недр, фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, наименование проверяемых объектов недропользования, их местоположение, краткая характеристика)

Продолжительность проверки:

________________________________________________________________

Акт составлен:

________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа/распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________________________________________________

(ФИО, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (лиц), проводившего проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, присутствовавшего при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

________________________________________________________________

Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных нормативными правовыми актами:

________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) с указанием реквизитов выданных предписаний:

________________________________________________________________

Нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (при отсутствии Журнала делается соответствующая запись)

________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись руководителя, уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы

N п/п	Наименование приложения

Подписи лиц, проводивших проверку

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(подпись) (дата)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки

________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)