Приложение N 7. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 7
к Административному регламенту

Акт
обследования жилищных условий гражданина

"____" _______________ 20___ г.

Муниципальное образование ___________________________________________________

(наименование)

Комиссия в составе: ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

проверила жилищные условия гражданина _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N ____, квартира N ____ по улице ___________________________, и установила следующее:

1. Жилое помещение, занимаемое гражданином на праве пользования (праве собственности) на основании

_______________________________________________________________________

(указать основание и реквизиты

_______________________________________________________________________,

правоустанавливающих документов)

общей площадью ____ кв. метров, состоит из ______ комнат, расположена на ___ этаже в ______ этажном доме.

Площадь комнат: 1. _____ кв. метров, 2. _____ кв. метров, 3. _____ кв. метров.

Комнаты _____________________________________________________________________

(изолированные, смежные)

Квартира ____________________________________________________________________.

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство жилого помещения: __________________________________________

(наличие водопровода,

_____________________________________________________________________________

канализации, горячей воды, отопления)

3. Собственником (нанимателем) жилого помещения является ________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

4. В жилом помещении проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	С какого времени зарегистрирован в данном жилом помещении

5. Дополнительные данные о семье заявителя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Заключение комиссии

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _____________________

Начальник

жилищно-эксплуатационной организации _________________ (фамилия, инициалы)

(подпись)

Подпись заявителя _____________________