Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе города Бузулука

_______________________________

(фамилия и инициалы главы)

от гражданина (ки) _______________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

_______________________________

паспорт ________________________

________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________ (указать причину <*>)

Состав семьи _____ человек:

1. Заявитель _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. Супруг(а) ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

4. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

5. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи <**>:

6. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

7. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

В случае если в представленных мною сведениях и (или) документах произойдут изменения, обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в срок не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи дееспособных членов семьи:

______________________________	______________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
______________________________	______________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
______________________________	______________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)

"_____" ____________________ 20___ г.

Подпись заявителя ______________________________________

(подпись заявителя)

<*> - Причины: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при котором совместное проживание невозможно.

<**> - Лица, указанные в разделе "Иные члены семьи", признаются таковыми по результатам обследования жилищных условий заявителя или при представлении соответствующего решения суда.