Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников программы

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе муниципального образования

город Новотроицк Г.Д. Чижовой

гражданина (ки) _______________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу:___________________

контактный телефон ________

Заявление

Прошу включить меня,

_________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия _______ N _______,

выдан ____________________________________________________________

"____" ________ ______ г., в состав участников программы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2011 - 2015 годы".

Состав семьи: супруга (супруг) ___________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт:серия ________ N ___________ выдан ___________________________ "____" ___________ ______ г., проживает по адресу __________________

_________________________________________________________________

Дети:

Ф.И.О.	Дата рождения	Свидетельство о рождении (паспорт)		Адрес проживания
		серия, номер	кем и когда выдано

С условиями участия в программе "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2011 - 2015 годы" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, содержащиеся в заявлении и представленных документах, являются достоверными и точными на день, указанный в настоящем заявлении.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Место для отметки (штампа) о принятии заявления

___________________________	___________________________	___________________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)