Приложение N 3. Форма справки о размере среднемесячного заработка для исчисления пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 30 июня 2016 г. N 3739-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной
услуги "Назначение и выплата
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности и должности
муниципальной службы города Орска"

(с изменениями от 30 июня 2016 г.)

Форма

_______________________________

(наименование органа местного

_______________________________

самоуправления или органа

_______________________________

администрации г. Орска)

N ___ "___" _____________ 20___ г.

Справка
о размере среднемесячного заработка для исчисления пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска

Выдана ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) должность _________________________________

(наименование должности)

____________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления или органа администрации города Орска)

в том, что его (ее) среднемесячный заработок за период

с ______________________ по ______________________ составляет:

Год, месяцы (расчетный период - 12 полных календарных месяцев)	Кол-во фактически отработанных дней	Фактически начислено, рублей									Итого, рублей
		должностной оклад	надбавки к должностному окладу				премии за выполнение особо важных и сложных заданий, премии по итогам работы	ежемесячное денежное поощрение	единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска и материальная помощь	районный коэффициент
			за особые условия муниципальной службы	за выслугу лет (до 30%)	за работу со сведениями, составляющими государственную тайну	за классный чин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Среднемесячный заработок _______________________________ рублей

(сумма по графе 12) /12 месяцев)

или ____________________________________________________ рублей.

(сумма по графе 12) / кол-во фактически отработанных

дней в расчетном периоде х 21 день)

Основание выдачи справки _____________________________________

Руководитель
	(подпись, инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись, инициалы, фамилия)
МП