Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления материальной
помощи гражданам, находящимся в
трудной жизненной ситуации

Образец

Акт
материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки

от "____ " ___________ 20___ года

Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ________________________

Дата рождения ________________________________________________________________

Паспортные данные ___________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ______________________________________________________

(фактический)

____________________________________________________________________ _________

(по прописке)

Категория учета заявителя ______________________________________________________

Основания, дающие право на льготы _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(удостоверение, N, серия, дата)

____________________________________________________________________ _________

Группа инвалидности _________________________________________________________

Общий трудовой стаж _________________________________________________________

Последнее место работы _______________________________________________________

Семейное положение __________________________________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства,

____________________________________________________________________ _________

проживающий с квартирантами)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Источники и размеры дохода ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Доходы других членов семьи ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Среднедушевой доход _________________________________________________________

Адрес и телефон родственников ________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ________

Оказываемая помощь _________________________________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

_____________________________________________________

(родственниками, соседями, учреждением соцобслуживания)

Кто осуществляет уход _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

Условия проживания ________________________________________________________

(благоустроенное, с частичными удобствами, без удобств, частный дом,

____________________________________________________________________ _______

отдельная квартира, коммунальная комната, жилая площадь, этаж)

Наличие коммунально-бытовых удобств _________________________________________

(водопровод, газ, центральное отопление, ванна, лифт и др.)

____________________________________________________________________ ________

Ведомственная принадлежность жилья ___________________________________________

(муниципальное, ведомственное)

____________________________________________________________________ ___

Жилье приватизированное или не приватизированное ___________________________________

____________________________________________________________________ _________

Степень самообслуживания ____________________________________________________

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья,

____________________________________________________________________ _________

только с посторонней помощью)

____________________________________________________________________ _________

Причина обращения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Какая помощь оказывалась ранее ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Заключение ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

_________________________________________________________________

Фамилии и должности специалистов, проводивших обследование ___________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

С актом ознакомлен (а) _________________________________________________________