Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление услуги по организации отдыха
и занятости учащихся в каникулярное время"

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя Учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О. родителей (законных представителей))

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу принять в лагерь дневного пребывания открытого в _______________________________________________________ нашего (моего)

(название Учреждения)

сына (дочь):

Фамилия (ребенка) _________________________________________________

Имя, отчество ______________________________________________________

Год, месяц, число рождения __________________________________________

Адрес _____________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. _______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

Подпись ____________________

Приложение:

- медицинское заключение или справка медработника Учреждения.