Приложение N 4. Сведения о диспансеризации подростков

Приложение N 4
к распоряжению министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 10 августа 2011 г. N 834

Сведения
о диспансеризации подростков за _______________20___ года (1 квартал, 2 квартал, 9 месяцев, год)

Представляют:	Сроки представления
Учреждения здравоохранения в: - министерство здравоохранения Оренбургской области	Ежеквартально до 2 числа месяца следующего за отчетным периодом (с нарастающим итогом)

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

1. Число детей подлежащих диспансеризации: (человек).

2. Число детей прошедших диспансеризацию: (человек), из них

- число детей осмотренных акушером-гинекологом (человек),

- число детей осмотренных детским урологом-андрологом (человек),

- число детей осмотренных детским эндокринологом (человек), из них юношей (человек),

- число детей прошедших УЗИ органов репродуктивной системы (человек), из них юношей (человек).

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:

3.1.

Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались (человек)	Прошли (человек)	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нуждались (человек)	Прошли (человек)	Нуждались (человек)	Прошли (человек)

3.2.

Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)
Всего (человек)	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

4. Результаты:

Всего выявлено заболеваний	Из них	Имеют группу здоровья
	выявлено впервые	I	II	III

Руководитель учреждения ___________________ __________ _______________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ______________________________________ _____________________________

ответственное за составление отчета (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________ "____" _______________ 20___ год

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

м. п.