Приложение N 3. Форма ежемесячного отчета о ходе диспансеризации 14-летних подростков

Приложение N 3
к распоряжению министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 10 августа 2011 г. N 834

Форма
ежемесячного отчета о ходе диспансеризации 14-летних подростков (представляется ежемесячно до 2 числа месяца, следующего за отчетным, в отдел организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения, по электронному адресу: zaharovaea(a),mail. orb, ги или факсу 77 45 82)

Территория ____________________________________________________

Количество подлежащих диспансеризации подростков	Количество осмотренных подростков на отчетную дату			Сумма средств, полученных за диспансеризацию подростков, тыс. рублей
	Всего, в т.ч.	девушки	юноши

Ответственный за заполнение формы _______________________ Ф.И.О.

(подпись)

Контактный телефон: _____________________

Руководитель учреждения здравоохранения _______________________ Ф.И.О.

(подпись)