Приложение 3. Заявление о приостановление выплаты по договору пожизненного содержания с иждивением

Приложение 3
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 25 июля 2012 г. N 1800-п

Руководителю

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________

(Ф.И.О.)

от _________________________________

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

(когда, кем выдан)

Заявление
о приостановление выплаты по договору пожизненного содержания с иждивением

Направляю квитанцию об оплате затрат, понесенных администрацией города Оренбурга на оформление и исполнение договора пожизненного содержания с иждивением с учетом коэффициента инфляции.

Прошу приостановить с __________________ 20 ___ г. выплаты по договору пожизненного содержания с иждивением, в том числе: ежемесячную доплату к пенсии, ежемесячную плату за жилое помещение и коммунальные услуги, ежемесячную компенсацию за услуги телефонной связи, ежемесячную компенсацию, денежную помощь на продукты питания и иные выплаты.

Приложение: квитанция об оплате затрат, на оформление и исполнение договора пожизненного содержания с иждивением.

"____" _______________ 20 ___ г.

_______________ (подпись)

Заявление принял: ___________________________ (Ф.И.О. специалиста),

N регистрации в журнале ____________

"_____" _____________ 20 ___ г.

___________________ (подпись)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова