Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 25 июля 2012 г. N 1800-п

Руководителю

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________

(Ф.И.О.)

от _________________________________

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

(когда, кем выдан)

Заявление

В соответствии с пунктом 1.10 постановления Оренбургского городского Совета от 13.10.2005 г. N 216 "Об утверждении Положения о порядке заключения, исполнения и расторжения договоров пожизненного содержания с иждивением на территории города Оренбурга" прошу расторгнуть договор пожизненного содержания с иждивением по соглашению сторон, в связи _____________________________________________________________ (указать причину расторжения).

Прошу произвести расчет фактических затрат на оформление и исполнение договора пожизненного содержания с разбивкой по годам с учетом индексации.

"____" ____________ 20 ___ г.

_______________ (подпись)

Заявление принял: ______________________________ (Ф.И.О. специалиста),

N регистрации в журнале ____________

"_____" _________________ 20 ___ г.

___________________ (подпись)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова