Приложение N 6. Заявление о прекращении действия лицензии

Информация об изменениях:

Регламент дополнен приложением 6 с 19 января 2018 г. - Приказ Министерства экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области от 17 января 2018 г. N 9

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В министерство экономического развития,

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

Заявление

Регистрационный номер _____ от "___" ___________________ 20___ г.

Заявитель __________________________________________________

(полное наименование организации,

___________________________________________________________

организационно-правовая форма, должность, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации ______________________________

___________________________________________________________

Адрес электронной почты _____________________________________

Телефон (факс) ______________________________________________

Банковские реквизиты: _______________________________________

(полное наименование банка)

___________________________________________________________

______________ расчетный счет N _____________________________

ОГРН ______________________________________________________

ИНН _______________________________________________________

КПП _______________________________________________________

(организации - соискателя лицензии)

В связи с прекращением данного вида деятельности прошу Вас прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции /

лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

при оказании услуг общественного питания

(нужное подчеркнуть)

рег. N ________________________ от ______________________ г.,

серия ______ N _____________ сроком действия по __________ г.

(сведения о лицензии)

Остатки алкогольной продукции: имеются / не имеются

(нужное подчеркнуть)

Документы сдал:	Документы принял:
"____" __________________ 20___ г.	"____" __________________ 20___ г.
_______________________________ (подпись) (ФИО)	_______________________________ (подпись) (ФИО)
_______________________________ (должность)	_______________________________ (должность)
_______________________________ (телефон)	_______________________________ (телефон)
М.П. (при наличии печати)