Приложение N 1. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 января 2018 г. - Приказ Министерства экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области от 17 января 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 10 августа 2012 г.,
2 сентября 2015 г., 20 марта 2017 г.,
17 января 2018 г.)

В министерство экономического развития,

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

Заявление

Регистрационный номер _____ от "___" ___________________ 20___ г.

Заявитель __________________________________________________

(полное наименование организации,

___________________________________________________________

организационно-правовая форма, должность, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации ______________________________

___________________________________________________________

Адрес электронной почты _____________________________________

Телефон (факс) ______________________________________________

Банковские реквизиты: _______________________________________

(полное наименование банка)

___________________________________________________________

______________ расчетный счет N _____________________________

ОГРН ______________________________________________________

ИНН _______________________________________________________

КПП _______________________________________________________

(организации - соискателя лицензии)

просит выдать (переоформить (путем включения, исключения торгового объекта и др.)), продлить*) лицензию на розничную продажу алкогольной продукции/

лицензию на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

тип торгового объекта ________________________________________

___________________________________________________________

(магазин, отдел в магазине, павильон, ресторан, вагон-ресторан, воздушное судно и др.)

Местонахождения торгового объекта (адрес, координаты)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Местонахождения складского помещения (адрес, координаты)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

КПП обособленного подразделения ____________________________

часы продажи алкогольной продукции __________________________

на срок ____________________________________________________

К заявлению прилагается перечень документов по описи.

Документы сдал:	Документы принял:
"____" __________________ 20___ г.	"____" __________________ 20___ г.
_______________________________ (должность)	_______________________________ (должность)
_______________________________ (Ф.И.О., подпись)	_______________________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П. (при наличии печати)

_____________________________

*) При переоформлении, продлении лицензии дополнительно указывается серия бланка лицензии, регистрационный номер и дата ее выдачи.

Я, ________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

уведомлен(а) о том, что наличие у организации задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и налоговых санкций, подлежащих уплате в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации на дату подачи в лицензирующий орган заявления на выдачу (переоформление, продление) лицензии, влечет отказ в предоставлении государственной услуги (пп. 3 п. 9 ст. 19 федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции"), а также невозврату уплаченной государственной пошлины (пп. 4 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса РФ).

"___" ______________ 20___ г.

__________ _______________

подпись, Ф.И.О.

1. Результат услуги прошу предоставить в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе.

2. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ