Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
Директору Комплексного центра
социального обслуживания
населения
____________________________________________
(наименование административно-территориального
образования)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от гр. _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц и год рождения ___________________
____________________________________________
Адрес проживания: ___________________________
____________________________________________
Заявление
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий (ая) по адресу ___________________________________________,
________________________ N __________________ серия __________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан _______________________________________________________________
(кем, когда)
Прошу предоставить социальное обслуживание в виде:
____________________________________________________________________ _
(вид социальной услуги)
С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен (а).
Подпись _________________________ Дата заполнения ____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.