Приложение 3. Заявление о назначении ежегодной денежной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 18 января 2018 г. - Постановление администрации города Оренбурга от 29 декабря 2017 г. N 5230-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 28 августа 2012 г. N 2137-п

(с изменениями от 29 января 2014 г.,
29 декабря 2017 г.)

Начальнику управления по социальной политике

администрации города Оренбурга

___________________________________________

от _________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _________________

телефон: ___________________________________

паспорт: ____________ N _____________________

___________________________________________

(когда, кем выдан)

Заявление

Прошу назначить ежегодную денежную помощь как родителю, вдове, вдовцу (нужное подчеркнуть) военнослужащего, сотрудника ОВД, ГПС, УИС, погибшего при исполнении воинского долга.

Выплату перечислить на счет N _____________, открытый

в ____________________________________________________________.

(наименование кредитного учреждения)

В случае утраты права на получение денежной помощи, изменения места жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города Оренбурга, вступления вдовы в повторный брак, обязуюсь проинформировать в течение 7 дней.

Я, даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных, в целях выплаты адресной компенсации (решение Оренбургского городского Совета от 19.06.2012 N 443), а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, телефон, сведения о доходах, паспортные данные, копию паспорта, фотографию, фамилию, имя, отчество, дату рождения, сведения об инвалидности, сведения о составе семьи, сведения о месте работы/учебы и сведения о доходах членов моей семьи, документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации.

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно: управлению по социальной политике администрации города Оренбурга, 460021, г. Оренбург, пр. Знаменский, д. 1/1.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ г.

_________________ подпись заявителя

Отметки о регистрации:

Заявление принято, сверено с документом, удостоверяющим личность, и зарегистрировано под N __________ от _____________ 20___ г.

Специалист		(		)
	подпись		расшифровка подписи