Приложение N 2. Анкета юридического лица, претендующего на получение государственной гарантии Оренбургской области

Приложение N 2
к перечню документов, представляемых
в Правительство Оренбургской области для
рассмотрения вопроса о предоставлении
государственной гарантии Оренбургской области

Анкета
юридического лица, претендующего на получение государственной гарантии Оренбургской области

Полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
Сокращенное наименование юридического лица
Код ИНН/КПП
Юридический адрес
Номер свидетельства о государственной регистрации
Дата государственной регистрации
Место государственной регистрации
Почтовый адрес
Номер телефона
Факс
Адрес электронной почты, сайта
Ф.И.О. руководителя, номер телефона
Ф.И.О. главного бухгалтера, номер телефона
Код ОКДП (вид деятельности)
Код ОКПО
Код ОКФС
Код ОКАТО
Код ОКОПФ
Код ОКОГУ
Код ОКВЭД
Размер уставного капитала (тыс. рублей)
Доля Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в уставном капитале (тыс. рублей, процентов)
Численность работников (человек)
Среднемесячная заработная плата работников списочного состава (без внешних совместителей) за последний отчетный период (рублей)
Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)
Краткая характеристика деятельности юридического лица
Выручка от продажи товаров, работ, услуг (без НДС) (тыс. рублей):
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Прибыль (убыток) от продажи товаров, работ, услуг (тыс. рублей):
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток) (тыс. рублей):
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату) (тыс. рублей)
Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату) (тыс. рублей)
Обеспечение исполнения обязательств юридического лица по государственной гарантии Оренбургской области

Руководитель _________________ / (____________________) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _________________ / (____________________) (инициалы, фамилия)

МП

"___" ___________ 20__ года