Приложение N 4. Типовая форма акта проверки органом государственного контроля юридического лица

Приложение N 4
к административному регламенту

(с изменениями от 21 сентября 2017 г.)

(типовая форма)

_______________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

_______________________ (место составления акта)	"___" __________ 20___ г. (дата составления акта)
	_______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля юридического лица
N ___

По адресу/адресам: _____________________________________

_______________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________

_______________________________________________________

(вид документа е указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ___________________________________________

_______________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Продолжительность "___" __________ 20___ г. с ___ час. ___ мин.

до ___ час. ___ мин. Продолжительность _____________________

(заполняется к случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________

_______________________________________________________

(наименование органа государственного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_______________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований и условий (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

нарушений не выявлено __________________________________.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

_______________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

_______________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Подписи лиц. проводивших проверку:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

	"___" __________ 20___ г.
	______________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)