Приложение N 4. Заявление о принятии ребенка в учреждение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление общедоступного и бесплатного
начального общего, основного общего, среднего
(полного) общего образования по основным
общеобразовательным программам"

________________________________________

________________________________________

(полное наименование Учреждения)

(Ф.И.О. заявителя (ей))

________________________________________

_______________________________________,

проживающих по адресу:

________________________________________

________________________________________

Дом. тел. _______________________________

E-mail: _________________________________

Заявление.

Прошу принять нашего (моего) сына (дочь) ____________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка) ________________________, ____________ (дата рождения), в "____" класс Вашего общеобразовательного учреждения

Окончил(а) ______ классов ____________________________________

(полное наименование Учреждения)

Изучал(а) ________________ язык.

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Ф.И.О. _____________________________________________________

Место работы, должность, раб. тел.

__________________________________________________________________

Отец: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы, должность, раб. тел.

__________________________________________________________________

Приложение:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка;

2. Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства на закрепленной территории

3. Аттестат об основном общем образовании (для приема в 10-й класс).

4. Ведомость текущих отметок, личное дело учащегося (для приема в течение учебного года).

С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации Учреждения, постановлением администрации муниципального образования город Новотроицк о закреплении жилых домов другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ___________________________________________________________ (указать документы, с которыми ознакомлены родители (законные представители)

ознакомлен (ы) и согласен (ы).

"____" ____________ 20__ года ____________________ (подпись заявителя)

"____" ____________ 20__ года ____________________ (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на обработку сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня отправления настоящего запроса.

Мне (нам) известно, что данное согласие может быть отозвано мною (нами) в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года ____________________ (подпись заявителя)

"____" ____________ 20__ года ____________________ (подпись заявителя)