Приложение N 2. Учетная форма N 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Оренбургской области от 5 июля 2007 г. N 866 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Главного управления здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2004 г. N 63
(с изменениями от 5 июля 2007 г.)

                                Медицинская документация форма N 066/у-07

   --------------------------------------------------------------------

   --------------------------------------------------------------------

                            наименование учреждения

               Статистическая карта выбывшего из стационара

* Заполняется только для круглосуточного стационара и ДС при БУ: пункты - 4, 15, 17, 18

Тип стационара: круглосуточный - 1, дневной  при  больничном  учреждении (ДС при БУ) - 2, дневной стационар

при амбулаторно-поликлиническом учреждении (ДС при АПУ) - 3, стационар на дому (СнД) - 4

1.   Ф.И.О. ___________________________  2. Пол М - 1, Ж - 2  3. Дата рождения _________/_______/__________

4*.  Масса тела при рождении ______________________ г. (для новорожденных)

5.   Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________  серия _____________ N ____________

6.   Житель: Оренб. обл.:  дан.  муницип.  образ. - 1.1,  др. муницип. образ. - 1.2; др.  субъекта  РФ - 2;

     иностранного государства - 3 городской - 1; сельский - 2

7.   Адрес: места жительства по регистрации _______________________________________________________________

     места фактического проживания ________________________________________________________________________

8.   ОМС: СМО:  наименование  ____________________________________ адрес __________________________________

     полис: серия ___________ N ___________ отсутствие полиса по причине: реб. 0 - 6 мес. - 1; доставлен по

     экстр. показ-ям - 2, в т.ч. в сост. псих. расстройства - 2.1, в сост. нарушения созн - 2.2.

9.   ДМС: СМО: наименование ____________________________________ адрес ____________________________________

     полис: серия___________ N ____________

10.  Социальный статус в  т.ч. занятость:  работающий - 1, в т.ч.  работник  бюджетной организации - 1.1, в

     т.ч. работник  учр.  здравоохр. -  1.1.1,  из них  работник данного ЛПУ - 1.1.1.1; военнослужащий  - 2

     (код ____________); член  семьи  военнослужащего - 3,  в  т.ч.  пострадавшего при исполнен.  воинского

     долга - 3.1;  неработающий - 4;  пенсионер - 5,  учащийся, студент - 6; неорганизованный до 17 лет вкл

      - 7; посещает ДДУ - 8, прочие - 9; БОМЖ - 10; неизвестный - 11

11.  Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся

     радиационному  облучению  - 4; в т.ч. на  Чернобыльской АЭС - 5;  инвалид. - 6;  ребенок-инвалид -  7;

     инвалид с детства - 8; прочие - 9

12.  Место работы\учебы: __________________________________________________________________________________

13.  Кем направлен (ЛПУ, подразд) _________________________________________________________________________

     Тип направившего учреждения (подразд.): С(о)СМП - 1;  АПУ:   полик-ка - 2.1, ДС  при  АПУ - 2.2,   СнД

     - 2.3; круглосуточный стац. - 3;  ДС  при БУ - 4;  УБ - 5;  ВА - 6;  ФАП - 7; без  направления - 8

14.  Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________ код МКБ __________

15*. Поступление в приемное отделение: дата __________/_____/______ время _________ (час, мин)

16.  Доставлен в сост. опьянения: алког. - 1; наркотич. - 2

17*. Порядок поступления: по экстр. показ-ям - 1, планово - 2

18*. Через сколько часов после начала заболевания (травмы):  в первые 6 ч. - 1;  от 7 до 24 ч. - 2; позднее

     24 ч. - 3

19. Поступление и движение пациента по отделениям, выписка:			Поступл/Перевод из др. отд		Выписка/Перевод/ Смерть		Код МКБ	Таб. N врача
N	Наименование отделения	Профиль коек	дата	время	дата	время
1
2
3
4
5
6
7

20.  Число койко-дней (дней лечения) _____________________

21.  Исход  госпитализации:  выписан - 1 в т.ч.  преждевременно  (отказ от д-ки и леч.,   самовольный уход,

     наруш. режима) - 1.1;  переведен в другой стационар (из кругл. стац. или ДС при БУ дан.  ЛПУ в  кругл.

     стац. др. ЛПУ) - 2; умер - 3

22.  Клинический исход госпитализации (для выписанных):  выздоровление - 1;  улучшение - 2,  ухудшение - 3,

     без перемен - 4, в т.ч. здоров - 4.1

23.  Направление в стационар другого типа (из числа выписанных):  в ДС при БУ - 1,  в ДС при АПУ - 2, в СнД

     - 3, в круглосут. стац. - 4

24.  Диагноз стационара клинический  ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ

24а. основной _____________________________________________________________________________________________

     ______________________________________________________________________________________________________

     ____________ код МКБ ____________ категория сложности ________________________________________________

24б. осложнения основного _________________________________________________________________________________

     _________________________________________ код ________________________________________________________

24в. сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________________

     ______________________________________________________________________________________________________

     ______________________________________________________________________________________________________

     ______________________________ коды МКБ ______________________________________________________________

25.  Вид травмы: производственная: в промыш. - 1;  в с/х - 2;  транспорт. - 3,   в т.ч. автодорожная - 3.1;

     прочие - 4; не связанная с производством:  бытовая - 5; уличная - 6; транспорт. - 7, в т.ч. автодорож.

     - 7.1;  школьн. - 8; спорт. - 9; прочие - 10 код МКБ ________

26.  Внешние причины заболев-я (травмы, несчаст. случ.) или смерти ________________________ код МКБ _______

27.  Госпитализирован с данным заболеванием в текущем году в данное ЛПУ: первично - 1; повторно - 2

28.  Временная нетрудоспособность (заполняется   только  при   закрытии случая ВН)  вид  документа:  листок

     нетрудоспособности - 1, справка - 2 код МКБ случая ВН ___________ дата открытия случая ВН  (первичного

     листа ВН) _____.______.______ г. дата закрытия случая ВН ____._____.______ г. вид ВН:  заболевание -1;

     уход -  2, в  т.ч. работн. учр. здрав.  - 2.1;  отпуск по беремен. и родам - 3 для ВН  по  уходу: пол:

     М - 1, Ж - 2 возраст (лет) _______

29.  Трудоспособность:  восстановлена - 1; снижена -  2; временно утрачена - 3; стойко утрачена - 4

30.  В случае смерти патологоанатомический диагноз: _______________________________________________________

     _____________ код МКБ __________ Осн. прич. смерти __________________________________ код МКБ ________

31. Хирургические операции:			Код опе- рации	Основ- ная опера- ция	Экст- рен- ность	Кате- гория слож- ности	Код ане- сте- зии	Код п/о осло- жне- ния	Использование спец. апп.			табельный N				Вид оплаты
Дата	Час	Наименование операции							Энд.	Лазер	Криог	хи- рург	ассис- тенты		анес- тез.	опер.	анес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	1	2	3	4	5	6	7	8

31.6) Экстренность: экстренная - 1, плановая - 2

31.17, 18) Вид оплаты операции и анестезии: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5

/-------------------------------------------------------------------\

|32. Сложные манипуляции:                        |Таб. N вр|Вид опл.| 33. Обслед. на сифилис ____/___/_____

|------------------------------------------------|         |        | 34. Обслед. на ВИЧ ______/___/_______

|Дата|   Наименование   | Код | Осложнение | Код |         |        | 35. Вид оплаты к/д: бюджет - 1;   ОМС

|    |    анипуляции    |     |            |     |         |        |     - 2; ДМС - 3; платные усл:   - 4;

|----+------------------+-----+------------+-----+---------+--------|     другой - 5; областной бюджет  для

|    |                  |     |            |     |         |        |     оплаты ВМП - 6

|----+------------------+-----+------------+-----+---------+--------|

|    |                  |     |            |     |         |        |

|----+------------------+-----+------------+-----+---------+--------|

|    |                  |     |            |     |         |        |

\-------------------------------------------------------------------/

----------------------------------

*) Вид оплаты: бюджет - 1;  ОМС - 2;  ДМС - 3; платные услуги - 4;  другой - 5

36.  Прочие услуги на платной основе

/--------------------------------------------------------------------\ 37. Применение   высокотехнологичных

|Дата|Таб.N вр|Таб. N м/с|   Наименование услуги   |Код усл|Вид опл*)|     видов мед. помощи: _____________

|----+--------+----------+-------------------------+-------+---------| 38. Дефекты  догоспитального  этапа:

|    |        |          |                         |       |         |     несвоеврем. госпит. - 1; недост.

|----+--------+----------+-------------------------+-------+---------|     объем        клинико-диагностич.

|    |        |          |                         |       |         |     иссл-ний - 2;       неправильная

|----+--------+----------+-------------------------+-------+---------|     тактика      лечения        - 3;

|    |        |          |                         |       |         |     несовпадение     диагноза   - 4;

\--------------------------------------------------------------------/     ведение докум. - 5

                                                                       39. Лечащий врач ___________________

------------------------------                                             таб. N ________ 40. УКЛ ________

*) Вид оплаты: ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5