Приложение N 5. Образец заявления об отказе от получения реабилитационных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 24 сентября 2015 г. N 735-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к положению предоставлении
реабилитационных услуг инвалидам
и детям-инвалидам в организациях
социального обслуживания
Оренбургской области

(с изменениями от 24 сентября 2015 г.)

Заявление
об отказе от получения реабилитационных
услуг в организации социального
обслуживания Оренбургской области

Руководителю комплексного центра

социального обслуживания населения

___________________ района (города)

_________________________________

(инициалы, фамилия)

от инвалида _______________ группы

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________

(адрес регистрации и проживания)

_________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление

Я отказываюсь от получения реабилитационных услуг в организации социального обслуживания Оренбургской области по причине

__________________________________________________________________

(причина отказа)

__________________________________________________________________.

"___" _________ 20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление

(заполняется специалистом КЦСОН)

Заявление и документы гр. _________________________________ выданы.

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Заявление
об отказе от получения реабилитационных
услуг в организации социального
обслуживания Оренбургской области

Руководителю комплексного центра

социального обслуживания населения

___________________ района (города)

_________________________________

(инициалы, фамилия)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество, представителя
инвалида I группы (ребенка-инвалида))

_________________________________

(адрес регистрации и проживания)

_________________________________

_________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление

Я отказываюсь от получения реабилитационных услуг инвалидом I группы (ребенком-инвалидом)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида I группы (ребенка-инвалида))

в организации социального обслуживания Оренбургской области по причине

__________________________________________________________________

(причина отказа)

__________________________________________________________________.

"___" _________ 20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление

(заполняется специалистом КЦСОН)

Заявление и документы гр. _________________________________ выданы.

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)