Приложение N 1. Образец заявления на получение реабилитационных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 14 декабря 2015 г. N 965-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к положению о предоставлении
реабилитационных услуг инвалидам и
детям-инвалидам в организациях
социального обслуживания
Оренбургской области

(с изменениями от 2 декабря 2013 г.,
24 сентября, 14 декабря 2015 г.)

Образец заявления инвалида
на получение реабилитационных услуг
в организациях социального обслуживания
Оренбургской области

Руководителю комплексного центра

социального обслуживания населения

___________________ района (города)

_________________________________

(инициалы, фамилия)

от инвалида _______________ группы

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________

(адрес регистрации и проживания)

_________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление

Прошу направить на получение реабилитационных услуг в организацию социального обслуживания Оренбургской области

_________________________________________________________________

(наименование организации)

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия ____________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации)

копия индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида;

выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного по форме N 027/у;

копия документа, подтверждающего инвалидность;

заключение врачебной комиссии об отсутствии медицинских противопоказаний для получения реабилитационных услуг.

"___" _________ 20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление

(заполняется специалистом КЦСОН)

Заявление и документы гр. _______________________________ приняты.

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Образец заявления представителя
инвалида I группы или ребенка-инвалида
на получение реабилитационных услуг
в организации социального обслуживания
Оренбургской области

Руководителю комплексного центра

социального обслуживания населения

___________________ района (города)

_________________________________

(инициалы, фамилия)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество представителя
инвалида I группы или ребенка-инвалида)

_________________________________

(адрес регистрации и проживания)

_________________________________

(номер контактного телефона)

Заявление

Прошу направить инвалида I группы (ребенка-инвалида)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на получение реабилитационных услуг в организацию социального обслуживания Оренбургской области

__________________________________________________________________

(наименование организации)

с сопровождающим лицом __________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество)

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия ____________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(наименования документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации)

копия индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида I группы (ребенка-инвалида);

выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного по форме N 027/у;

копия документа, подтверждающего инвалидность;

заключение врачебной комиссии об отсутствии медицинских противопоказаний для получения реабилитационных услуг.

"___" _________ 20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление

(заполняется специалистом КЦСОН)

Заявление и документы гр. _______________________________ приняты.

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)