Приложение. Анкета первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий "Социальная характеристика лиц без определенного места жительства, находящихся на территории Оренбургской области"

Приложение
к государственному стандартусоциального обслуживания населения
Оренбургской области
"Социальное обслуживание населения.
Социальные услуги лицам
без определенного места
жительства и занятий"

Анкета
первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий
"Социальная характеристика лиц без определенного места жительства, находящихся на территории Оренбургской области"
(отмечать только один вариант, если не указано иное)

1.	Ваш пол?
	1) мужчина	2) женщина.
2.	Ваш возраст? _________________.
3.	Место Вашего рождения?
	1) населенные пункты Оренбургской области	3) страны ближнего зарубежья
	2) другие регионы России	4) другая местность
4.	Ваше образование?
	1) неоконченное среднее	5) неоконченное высшее
	2) среднее	6) высшее
	3) начальное профессиональное	7) другое
	4) среднее профессиональное
5.	Ваша профессия (специальность)?
	1) рабочий	6) сельскохозяйственная специальность
	2) водитель	7) педагогический работник
	3) экономист	8) медицинский работник
	4) торговый работник	9) военнослужащий (работник других силовых структур)
	5) инженерно-технический работник	10) другое
6.	Какие документы у Вас сохранились?
	1) документов нет	5) полис ОМС
	2) паспорт	6) свидетельство государственного пенсионного законодательства (СНИЛС)
	3) удостоверение личности	7) документы об образовании
	4) военный билет	8) другие документы
7.	Последнее место Вашей регистрации?
	1) г. Оренбург	4) соседние с Оренбургской областью регионы России
	2) города Оренбургской области	5) страны ближнего зарубежья
	3) другие населенные пункты Оренбургской области	6) другая местность
8.	Из какого населенного пункта (города, области, страны, республики) Вы приехали?
	1) г. Оренбург	4) соседние с Оренбургской областью регионы России
	2) города Оренбургской области	5) страны ближнего зарубежья
	3) другие населенные пункты Оренбургской области	6) другая местность
9.	Как давно Вы ведете бездомный образ жизни?
	1) от 1 месяца до 1 года	4) от 5 до 10 лет
	2) от 1 года до 3 лет	5) от 10 лет и более
	3) от 3 до 5 лет
10.	Причина отсутствия жилья:
	1) постоянного жилья не было никогда	5) мошеннические действия на рынке недвижимости
	2) сложные отношения с родственниками	6) вынужденный переезд
	3) отбытие наказания в местах лишения свободы	7) другие причины
11.	Период времени нахождения на улице:
	1) от 1 до 2-х месяцев	4) от 1 года до 2 лет
	2) от 2 до 6 месяцев	5) от 5 лет до 10 лет
	3) от 6 месяцев до 1 года
12.	Место Вашего ночлега:
	1) у родственников	4) на вокзалах, в подъездах, подвалах
	2) у знакомых	5) в социальных учреждениях
	3) по месту работы	6) в других местах
13.	Что является источником Вашего дохода?
	1) заработная плата	5) случайный заработок
	2) пенсия	6) милостыня
	3) пособие по безработице	7) мелкие кражи
	4) помогают родственники и знакомые	8) другое
14.	Имеете ли Вы близких родственников?
	1) родители	3) супруги
	2) дети	4) другое
15.	Имеете ли Вы судимости?
	1) да	2) нет
16.	Склонность к употреблению спиртного (наркотиков):
	1) не употребляю	4) наркологическая (алкогольная) зависимость
	2) употребляю редко	5) другое
	3) употребляю часто
17.	Как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья?
	1) здоров(а)	5) перенес(ла) ампутацию конечностей
	2) нуждаюсь в медицинской помощи	6) болен (больна) острыми вирусными и венерическими заболеваниями
	3) нуждаюсь в экстренной медицинской помощи	7) нуждаюсь в освидетельствовании в бюро МСЭ
	4) нуждаюсь в постороннем уходе
18.	Первостепенные проблемы:
	1) отсутствие жилья	6) проблемы со здоровьем
	2) отсутствие работы	7) отсутствие близких родственников
	3) отсутствие документов	8) боязнь подвергнуться физическому насилию
	4) отсутствие продуктов питания	9) негативное отношение окружающих людей
	5) отсутствие одежды	10) другое
19.	Ваше отношение к образу жизни лиц БОМЖ?
	1) такой образ жизни вполне устраивает	4) готов (а) сделать все, чтобы изменить свою жизнь
	2) такой образ жизни устраивает частично	5) другое
	3) такой образ жизни не устраивает
20.	Цель обращения в социальные службы?
	1) получить ночлег	5) оформить пенсию, инвалидность
	2) получить одежду и питание	6) получить медицинскую помощь
	3) восстановить документы	7) другое
	4) трудоустройство