Приложение N 4. Согласие родителей (законных представителей) на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 ноября 2012 г. N 3117-п

Согласие
родителей (законных представителей) на обработку персональных данных

Оператор персональных данных

________________________________________________ (полное наименование учреждения)

Адрес оператора: ______________________________________________

Ответственный за обработку персональных данных

______________________________________________________________ (Ф.И.О. должность, адрес)

Цели обработки персональных данных

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

от (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

____________________________________________________________,

дата рождения:______________________________________________,

проживающий:

адрес регистрации: ___________________________________________

фактический адрес проживания: ________________________________

Основной документ, удостоверяющий личность: __________________

серия: ___________ номер: ____________ дата выдачи: ____________

кем выдан: ___________________________________________________

Контактные данные: ___________________________________________

Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия законного представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Кем приходится ребенку _______________________________________

Ф.И.О. ребенка полностью _____________________________________

Дата рождения: ______________________________________________

Место рождения: _____________________________________________

Основной документ, удостоверяющий личность: __________________

серия: ___________ номер: ____________ дата выдачи: ____________

кем выдан: __________________________________________________

Проживающий: адрес регистрации: ______________________________

фактический адрес проживания: _________________________________

1. Подтверждаю свое согласие на обработку следующих персональных данных:

- ребенка: фамилия, имя, отчество, пол, адрес регистрации и проживания, дата рождения, место рождения, документ, удостоверяющий личность (данные свидетельства о рождении, паспорта), полис ОМС, данные о гражданстве, категория семьи, социальные льготы, сведения о здоровье;

- моих данных: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и проживания, документ, удостоверяющий личность (паспортные данные), информация для связи (телефон), социальное положение, место работы, должность.

2. Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными:

сбор; систематизацию; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование персональных данных; распространение/передачу персональных данных, в том числе внутреннее и внешнее, обезличивание блокировку и уничтожение.

Способ обработки персональных данных: смешанный.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до окончания срока хранения персональных данных в ОУ __________, установленного законодательством РФ, или до отзыва данного согласия. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

______________ (подпись) ________________________ (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20___ г.

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова