Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Подготовка и выдача в установленном порядке копий документов из архива"

Приложение N 2
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 ноября 2012 г. N 3119-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Подготовка и выдача в установленном
порядке копий документов из архива"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

Заявление
о выдаче копий документов из архива

От ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

______________________________________________________________

Паспорт: ________ (серия) N _____________ (номер) выдан __________

______________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

действующего(ей) от имени _____________________________________

на основании __________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: ____________________________________________

Прошу выдать из архива копии следующих документов:

1. ___________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________;

Приложение:

1. ___________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________

"Даю согласие оператору персональных данных - МКУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МКУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет".

Дата _________________

Ф.И.О.