Приложение N 2. Запрос о предоставлении информации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей успеваемости
учащегося в муниципальном образовательном
учреждении дополнительного образования детей,
подведомственном комитету по физической
культуре, спорту и туризму администрации
муниципального образования город Новотроицк,
ведение журнала успеваемости"

Форма запроса

об информировании по вопросам,

о предоставлении Услуги

______________________________________

(наименование адресата (МОУ ДОД,

комитет по физической культуре, спорту и туризму,

заместитель главы муниципального образования город

Новотроицк по социальным вопросам))

_____________________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя) ______________________

______________________________________,

проживающего по адресу: ________________

______________________________________

Дом.тел. _______________________________

E-mail: ________________________________

Запрос
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию ________________________________

____________________________________________________________________ ___

Информацию прошу направить мне в электронной форме на указанный мною адрес электронной почты (E-mail) либо почтовым отправлением на указанный мною адрес проживания (нужное подчеркнуть).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня отправления настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Регистрационный номер заявления ___________________

______________________________ ____________________ _______________

(Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)