Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного образования
физкультурно-оздоровительной и спортивной
направленности учреждениями дополнительного
образования детей, подведомственными комитету
по физической культуре, спорту и туризму
администрации муниципального
образования город Новотроицк"

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя Учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу принять меня в число обучающихся ________________________________________________.

(название учреждения)

Год, месяц, число рождения __________________________________________

Образовательное учреждение __________________________ класс _________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. _______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

С Уставом учреждения: ______________________________________ ознакомлен (а) и согласен (а).

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

Я, ___________________________ согласен (на) на посещение моим сыном

(ФИО одного из родителей)

(дочерью) ____________________________________________________________

(наименование Учреждения)

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

Приложение:

- копия паспорта

- медицинское заключение