Приложение 1. Заявление о предоставлении пользователям автомобильных дорог местного значения информации о состоянии автомобильных дорог

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 8 ноября 2012 г. N 2920-п

Начальнику управления

строительства и дорожного хозяйства

администрации города Оренбурга

М.Ю. Серегину

460000, г. Оренбург, ул. Постникова, д. 19

от

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(наименование, адрес, контактный телефон

заявителя, сведения о документе,

удостоверяющем личность)

Заявление
о предоставлении пользователям автомобильных дорог местного значения информации о состоянии автомобильных дорог

Прошу предоставить сведения о состоянии муниципальной автомобильной дороги:

_______________________________________________ (наименование автомобильной дороги)

ФИО, подпись заявителя _____________________________

Дата подачи заявки __________________________________

М.П.

Адрес получения запрашиваемых документов:

ул. Постникова, д. 19
Шарлыкское шоссе, 1/2

ответ на запрос отправить по почте
ответ на запрос будет получен лично
ответ на запрос отправить по электронной почте

уведомление об исполнении запроса направить по электронной почте:

____________________

_______________________________________________________________-

"_____" __________ 20___ г.

______________ (подпись) _____________________________ (Фамилия И.О.)

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов