Приложение 2. Открепительное удостоверение

Приложение 2
к Закону Оренбургской области
от 14 ноября 2012 г. N 1144/339-V-ОЗ

Форма открепительного удостоверения

при проведении голосования по отзыву

Губернатора Оренбургской области

____________________ (дата голосования)

Открепительное удостоверение
N ________

___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный (ая) в список участников голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области на участке голосования N __________

__________________________________________________ (адрес участковой комиссии)

образованном на территории ______________________________________ (наименование муниципального образования и области),

получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке голосования, на котором он (она) будет находиться в день голосования.

__________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)

__________________________________________________ (наименование комиссии)

__________ (подпись) ______________________________ (инициалы и фамилия)

МП

"___" __________________ ________ г. (дата выдачи открепительного удостоверения)

1. Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по предъявлении его в день голосования.

2. В случае, если участок голосования находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.