Приложение N 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области

Приложение N 1
к Закону Оренбургской области
от 14 ноября 2012 г. N 1144/339-V-ОЗ

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области

_____________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области:

__________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

__________________________________________________ (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет для проведения голосования N _________