Приложение. Типовая форма письменного согласия на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 14 июля 2014 г. N 494-п настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение
к порядку оплаты труда
адвокатов, оказывающих бесплатную
юридическую помощь в рамках
государственной системы
бесплатной юридической помощи,
и компенсации их расходов на оказание
бесплатной юридической помощи

Типовая форма

письменного согласия

на обработку персональных

данных гражданина

Адвокату _________________________

__________________________________

__________________ (далее - оператор)

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ___________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________ серия ______________ N ______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________,

настоящим даю оператору свое согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения бесплатной юридической помощи и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, а также фамилия, которая была при рождении; пол; дата рождения; адрес места жительства; серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт (иного документа, удостоверяющего личность); серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего право гражданина на получение бесплатной юридической помощи в соответствии с Законом Оренбургской области от 27 июня 2012 года N 886/253-V-ОЗ "О бесплатной юридической помощи в Оренбургской области", наименование органа, выдавшего документ.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором для обработки: в негосударственную некоммерческую организацию "Адвокатская палата" Оренбургской области" (460000, г. Оренбург, ул. Володарского, д. 19), министерство социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой, д. 33).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора.

Контактный(ые) телефон(ы): _____________________________________________

и почтовый адрес: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Дата: _________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________________________________