Приложение. Заявление

Приложение
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 14 января 2013 г. N 9-п

Руководителю МКУ ЦСВ

Заявление

Ф.И.О. __________________________________________________________________,

телефон _____________________, (сот.) ______________________________________,

место регистрации в городе Оренбурге, ______________________________________

Паспорт	Дата рождения (число, месяц, год)
	Серия и номер паспорта
	Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт
Место рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на лекарства. Выплату производить через кредитную организацию:

_____________________________________________________________________ Наименование кредитной организации

на счет N

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	копия паспорта
2	копия свидетельства о рождении
3	документы, подтверждающие место жительства (пребывания)
4	копия документа об открытии счета в кредитной организации

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на право получения ЕДВ на лекарства, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты (установление группы инвалидности, изменение места жительства, помещение в специализированное учреждение на полное государственное обеспечение).

_______________________ Дата _________________________ подпись заявителя

Отметки о регистрации:

заявление принято, сверено с документом, удостоверяющим личность, и зарегистрировано под N _________ от _______________ 20_____ г.

Специалист ______________ Подпись (_________________________) расшифровка подписи

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова