Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Оренбурга
от 30 января 2013 г. N 148-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для целей, не связанных со строительством"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

А.П. Трубину

От гр.: ___________________________________

Ф.И.О.

Проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

Паспорт:

Серия _____________ номер ________________

выдан ___________________________________

_________________________________________

Дата выдачи: _____________________________

Тел.: _____________________________________

Заявление

Прошу подготовить проект правового акта ДГиЗО администрации города Оренбурга о предоставлении земельного участка с кадастровым номером N _______________________________ в собственность за плату (бесплатно), в аренду для целей, не связанных со строительством, с подготовкой проектов договоров купли-продажи, аренды земельного участка.

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата ___________ Ф.И.О.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов