Приложение N 6. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

Приложение N 6
к положению об универсальной
электронной карте

Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты

В ______________________________________________________

(наименование уполномоченной организации Оренбургской области)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

3. Место рождения

________________________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)

________________________________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область)

_______________________________________________________________

(район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания

_______________________________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область)

______________________________________________________________

(район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

______________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность ___________________________

серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года ______

______________________________________________________________

(кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

______________________________________________________________

9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

______________________________________________________________

10. Электронная почта (при наличии) ______________________________

11. Сведения о представителе заявителя

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

______________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

______________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

______________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)

______________________________________________________________

(подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты ____________ (да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ________ (да/нет), сведения о ранее выданной универсальной электронной карте

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Я, ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован (а) и согласен (на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен (а) и согласен (на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

личная подпись

Дата заполнения ______________________

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________

Должность _________________________________________________________

Дата приема заявления ______________________________________________