Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Оренбургской области от 4 марта 2013 г. N 151-п "О порядке и условиях реализации мероприятий по организации проведения в Оренбургской области экспертизы связи заболевания с профессией"
- Приложение N 2. Формы направления пациента в областной центр профессиональной патологии и карты его обследования
Приложение N 2. Формы направления пациента в областной центр профессиональной патологии и карты его обследования
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Оренбургской области
от 4 марта 2013 г. N 151-п
Направление
пациента в областной центр профессиональной патологии
(г. Оренбург, ул. Невельская, 24)
Дата явки на прием "____" ____________ 20_____ г.
1. Ф.И.О. ____________________________________________________.
Дата рождения _____________________________________________.
Адрес проживания __________________________________________.
Паспорт серии ____________ N ____________
Страховой полис серии __________ N _________, страховая компания.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________.
Место работы, в том числе:
структурное подразделение _____________________________________;
должность ___________________________________________________.
2. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
Стаж работы в должности ____________________________________.
Диагноз __________________________________________________.
Сопутствующие заболевания ________________________________.
Наименование медицинской организации, направившей пациента.
Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.
Лечащий врач
_____________ (подпись) ________________________ (инициалы, фамилия)
Главный врач
_____________ (подпись) ________________________ (инициалы, фамилия)
Оттиск печати медицинской организации
Карта обследования
пациента в областном центре профессиональной патологии
Номер карты обследования пациента "____" __________ 20___ года
1. Ф.И.О. ____________________________________________________.
Дата рождения _____________________________________________.
Адрес проживания __________________________________________.
Паспорт серии _____________ N ____________
Страховой полис серии __________ N _________, страховая компания.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________.
Место работы, в том числе:
структурное подразделение _____________________________________;
должность ___________________________________________________.
2. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
Стаж работы в должности ____________________________________.
Диагноз __________________________________________________.
Сопутствующие заболевания ________________________________.
Наименование медицинской организации, направившей пациента.
Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.
Сведения об образовании, повышении квалификации.
Сведения об установлении факта наличия либо отсутствия заболеваний, полученные посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований.
Лечащий врач областного центра профессиональной патологии
_____________ (подпись) ________________________ (инициалы, фамилия)