Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 3 июня 2013 г. N 1215-п

Начальнику Управления жилищной политики

администрации г. Оренбурга

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гражданина (ки)

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

индекс 46_________, _____________________

______________________________________,

страховое свидетельство N _______________

паспорт ________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________,

тел.: дом ___________, сот. ______________,

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 15.05.1991 года N 1244-1-ФЗ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении по категории ________________________ в связи с ________________________________________________________________ (указать причину постановки на учет*) ________________________________________________________________________

*Причины:

1) отсутствие жилого помещения;

2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;

3) проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;

4) проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно.

Состав семьи:

1. Заявитель ________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. Супруг(а) ________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

4. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

5. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

6. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

Зарегистрирован (ы) по месту жительства в: _______________________________________ (квартира, частный дом, комната, адрес, общая площадь, количество комнат, количество зарегистрированных граждан и т.п.)

Собственником, нанимателем (подчеркнуть) является: ______________________________ (фамилия, инициалы, степень родства, доли) на основании ________________________________ (указать наименование документа, номер и дату: договор на передачу в квартиру в собственность, договор купли-продажи, договор социального найма, краткосрочного найма, договор дарения, свидетельство о праве на наследство и т.п.)

Фактически проживаем по адресу: ______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________

(наименование, номера и даты документов)

2) _______________________________________________________________________

3) _______________________________________________________________________

4) _______________________________________________________________________

5) _______________________________________________________________________

6) _______________________________________________________________________

7) _______________________________________________________________________

8) _______________________________________________________________________

9) _______________________________________________________________________

10) ______________________________________________________________________

11) ______________________________________________________________________

12) ______________________________________________________________________

13) ______________________________________________________________________

14) ______________________________________________________________________

15) ______________________________________________________________________

16) _____________________________________________________________________

17) _____________________________________________________________________

18) ______________________________________________________________________

19) ______________________________________________________________________

В случае если в представленных мною сведениях и (или) документах произойдут изменения, обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в срок не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи дееспособных членов семьи, имеющих паспорт:

_________________________	_________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись заявителя)
_________________________	_________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
_________________________	_________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
_________________________	_________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
_________________________	_________________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись заявителя)

"_____" ____________________ 20___ г.

Заявление с прилагаемыми документами принято и зарегистрировано в книге регистрации заявлений иных категорий граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма под N ________________.

Специалист отдела учета и распределения жилых помещений
	(подпись)		(Ф.И.О.)

"______" _____________________ 20______ г.

Специалист ГАУ "МФЦ"	___________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"______" _____________________ 20______ г.