Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты денежных средств на содержание подопечного(ой)

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата денежных
средств приемной семье на содержание
ребенка, переданного на воспитание
в приемную семью"

Главе города Орска

_________________________________

от (ФИО.)

________________________________,

проживающей(его) по адресу:

_________________________________

_________________________________

Телефон:_________________________,

паспорт: серия __________ N _______,

выдан

_________________________________

_________________________________

Заявление

Прошу назначить выплату денежных средств на содержание подопечного(ой)

________________________________________________________________

ФИО., дата рождения

в размере ________________________ рублей, в связи с тем, что его (ее)

мать ___________________________________________________________

отец ___________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N _________________________, открытый в отделении Сберегательного банка Российской Федерации N _____________.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право назначения денежных средств на содержание ребенка.

С правами и обязанностями приемного родителя и законом Оренбургской области от 09 ноября 2004 года N 1533/259-III-ОЗ "О порядке и размерах выплат денежных средств опекунам (попечителям) на содержание ребенка" ознакомлен(а).

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" ____________________ 20__ г.

__________________